Un chequeo de salud integral y holístico incluye:
- historia de salud
- Evaluación física, psicológica, social y espiritual.
- consideración de los resultados de las pruebas de laboratorio y de diagnóstico
- revisión de otra información de salud disponible.
Primeras impresiones
La evaluación comienza tan pronto como conoce a su paciente. Tal vez sin siquiera darte cuenta, ya estás notando aspectos como su color de piel, sus patrones de habla y su posición corporal. Su educación en enfermería le brinda la capacidad de organizar e interpretar estos datos. A medida que avanza hacia la evaluación formal de enfermería, recopilará datos de una manera más estructurada. Las conclusiones que obtenga de su evaluación pueden ser subjetivas u objetivas.
Dinámica de grupo
A medida que evalúe los datos de la evaluación, comenzará a reconocer puntos importantes y a hacer preguntas relevantes. Es probable que comience a agrupar piezas relacionadas de datos de evaluación importantes en grupos que le darán pistas sobre el problema de su paciente y generarán preguntas adicionales. Por ejemplo, si los datos sugieren un patrón de mala nutrición, debe hacer preguntas que ayuden a descubrir la causa, como:
- ¿Puede describir su apetito?
- ¿Come la mayoría de las comidas solo?
- ¿Tienes suficiente dinero para comprar comida?
- Por otro lado, si el paciente refiere náuseas frecuentes, debe sospechar que esta puede ser la causa de su mala alimentación. Por lo tanto, hace preguntas para obtener más información sobre este síntoma, como por ejemplo:
- ¿Tiene náuseas después de las comidas? ¿Antes de las comidas?
- ¿Alguno de sus medicamentos le produce malestar estomacal?
Historia
El historial de enfermería requiere que recopile información sobre:
- datos biograficos
- quejas físicas y emocionales actuales
- antecedentes médicos
- capacidad pasada y actual para realizar actividades de la vida diaria (AVD)
- disponibilidad de sistemas de apoyo, eficacia de patrones de afrontamiento pasados y factores estresantes percibidos
- factores socioeconómicos que afectan las prácticas de salud preventiva y coherencia con las recomendaciones médicas
- prácticas, deseos o preocupaciones espirituales y culturales
- patrones familiares de enfermedad.
Datos biograficos
Comience su historia obteniendo los datos biográficos del paciente. Haga esto antes de comenzar a recopilar detalles sobre su condición. Pregunte al paciente su nombre, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, edad, estado civil, religión y nacionalidad. Averigüe con quién vive el paciente y obtenga el nombre y el número de una persona de contacto de emergencia. También pregunte al paciente sobre su atención médica, incluido el nombre de su médico de cabecera y cualquier otro profesional de la salud o miembro del equipo interprofesional con el que esté en contacto, por ejemplo, una enfermera de asma o una enfermera de asma.
Si el paciente no puede dar información específica, pregunte por el nombre de un amigo o familiar que pueda. Documente siempre la fuente de la información que recopile, así como si se necesitaba y estaba presente un intérprete.
Quejas en curso
Para explorar las quejas actuales del paciente, pregúntele sobre las circunstancias que lo pusieron en contacto con el equipo de atención médica. ¿Hay algún aspecto de su salud que les preocupe o les esté resultando difícil? Las quejas de los pacientes proporcionan inmediatamente datos valiosos. A medida que explora estas quejas iniciales, es posible que descubra información adicional crucial.